COPD: Behandlung und Therapie

Wie wird COPD behandelt?

Die Diagnose ist gesichert und die Frage der Behandlung steht an. Was kommt jetzt? Die Frage steht weiter im Raum, „Warum ist die COPD eine heimtückische Krankheit?“

Die COPD ist eine der häufigsten Krankheiten weltweit mit zunehmender Tendenz und wir wissen immer noch nicht, wie wir die Ursache bekämpfen können. Leider! Unsere Möglichkeiten bei der Behandlung beschränken sich auf die Linderung von Beschwerden und den Versuch, das Fortschreiten durch Verschlechterungen zu bremsen, d.h. eine Neigung zu Verschlechterungen – Exazerbationen – zu mindern.

Was macht die COPD bei vielen Betroffenen irgendwann zusätzlich zur Quälerei? Das Emphysem

Bevor ich das genau erläutere, möchte ich kurz erklären wie Brustkorb, Lunge und Zwerchfell aufgebaut sind und wie ihr Zusammenspiel das Ein- und Ausatmen bei gesunden Menschen ermöglicht.

Brustkorb, Lunge und Atmung

Unser Brustkorb ist der Teil des Körpers, wo sich u.a. auch die Lunge befindet. Der Brustkorb wird gebildet aus den 12 Brustwirbelkörpern, an denen jeweils zwölf Rippen links und rechts gelenkig aufgehängt sind. Vorne sind sie am Brustbein verankert. Die Lunge besteht aus einem linken und rechten Lungenflügel, die noch einmal in Lungenlappen unterteilt sind.

Die Lunge ist mit einer Haut, dem Lungenfell, überzogen und der Brustkorb innen mit dem Brustfell ausgekleidet. Durch den luftleeren Raum dazwischen muss die Lunge der Ausdehnung des Brustkorbs folgen. Das Gleiten der „Felle“ erleichtert ein Flüssigkeitsfilm. Brust- und Bauchraum trennt eine Muskelplatte, das Zwerchfell, das im erschlafften Zustand wie eine Kuppel in den Brustkorb ragt.

Wie funktioniert die Atmung bei Gesunden?

Im ausgeatmeten Zustand hängen die Rippen leicht nach unten und liegen fast aufeinander. Zum Einatmen heben wir mit Hilfe der Atemmuskulatur die Rippen an. Der Abstand zwischen den Rippen nimmt zu. Die Anspannung der Zwerchfellmuskulatur lässt die Kuppel zur Platte werden. Beide Veränderungen vergrößern den Raum im Brustkorb und Luft wird in die Lunge gesogen.

In den Lungenbläschen (Alveolen) wird der Sauerstoff aus der Luft übernommen und Kohlendioxid an die Luft abgegeben. Anschließend muss die „verbrauchte“ Luft aus der Lunge und den Atemwegen hinaus, ausgeatmet und durch frische Luft ersetzt werden.

Das Ausatmen erfolgt ohne Anstrengung. Der Gesunde hört einfach auf zu atmen, die Atemmuskulatur entspannt sich, die Rippen folgen der Erdanziehung, fallen nach unten und das Zwerchfell wölbt sich wieder. Die elastische Lunge zieht sich zusammen. Der Raum im Brustkorb wird kleiner und die Luft muss entweichen. Die Rest-Luft, die sich jetzt noch in den Atemwegen befindet, bezeichnen wir als Residualvolumen.

Die Entwicklung eines Emphysems

Das große Problem bei verengten Atemwegen ist nicht das Luftholen. Das Einatmen gelingt recht gut. Für den Patienten mit COPD wird das Ausatmen gegen den Widerstand der verengten Atemwege zum Problem!

Bei verengten Atemwegen kann die Luft nicht schnell genug entweichen. Was macht der Betroffene? Er strengt seine Atemmuskeln an und presst den Brustkorb mit großer Gewalt zusammen. Dieser „Schuss“ geht leider nach hinten los. Der hohe Druck wirkt auch von außen auf die Atemwege ein. Atemwege kollabieren. Was gut gemeint war, steigert das Problem nur noch.

Die Luft kann bei stärker verengten Bronchien noch schwerer entweichen, aus Bereichen mit kollabierten Bronchien überhaupt nicht mehr. Das Residualvolumen hat zugenommen. Die Luft ist in der Lunge gefangen. Wir sprechen von „trapped air“.

Sind die Atemwege nur kurze Zeit verengt und können mit Medikamenten erweitert werden, ist die damit verbundene Luftnot nur zeitlich begrenzt zu verspüren.

Was macht die COPD aber zur Qual?

Auf Dauer folgt der nächste Schaden, das Emphysem. Die Alveolen (Lungenbläschen) liegen wie kleine „Weintrauben“ am Ende der Bronchien, vergleichbar zu den Blättern auf den Bäumen. Durch den hohen Druck platzen die Trennwände zwischen den Lungenbläschen. Aus vielen kleinen Bläschen werden große Blasen. Jetzt wird es immer schwerer, die darin gefangene Luft durch die verengten Bronchien hinauszubekommen.

Die Folgen der Bildung von Emphysemblasen verschlimmern die Krankheit:

• Die Oberfläche für den Gasaustausch nimmt ab. Folgerichtig muss es schneller zu Luftnot führen, je nachdem, wie viele gesunde Alveolen zerstört sind, und wie intensiv die Umwandlung in Emphysemblasen bereits erfolgt ist.
• Die Emphysemblasen nehmen mehr Raum im Brustkorb ein als die Alveolen vorher.
• Die Emphysemblasen nehmen noch gesundem Lungengewebe den nötigen Platz zum Ausdehnen und Füllen mit Luft.

Gesunde Lunge: Stellen Sie sich den Hamburger Hafen vor. Viele Hafenbecken mit langer Uferfläche erlauben eine schnelle Be- und Entladung.

Emphysemlunge: Einige der Hafenbecken versanden. Immer weniger Schiffe können be- und entladen werden. Es fehlen immer mehr Anlegestellen. Im umliegenden Land muss ein Mangel an Gütern entstehen. Der Brustkorb bleibt zu einem Teil permanent gefüllt, der Emphysematiker wirkt wie aufgeblasen.

Wer einen Menschen mit aufrechter Haltung und hochgezogenen Schultern sieht, denkt im Scherz, „der hat vergessen, den Kleiderbügel aus der Jacke zu nehmen!“ Ein gut geschulter Arzt wird sofort an COPD mit Emphysem denken.

Vorbeugen ist besser als behandeln

Wieder ein Grund mehr, Schädigungsmöglichkeiten vehement zu meiden und damit den Grund für den Beginn dieser Krankheit auszuschließen und eine gestartete COPD möglichst früh zu entdecken, um ein Fortschreiten wenigstens früh zu verlangsamen und damit den Schaden klein zu halten.

1. Schädigungsmöglichkeiten vehement zu meiden und damit den Grund für den Beginn dieser Krankheit auszuschließen und
2. eine gestartete COPD möglichst früh zu entdecken, um ein Fortschreiten wenigstens früh zu verlangsamen und damit den Schaden klein zu halten.

Was macht die Therapie der COPD so schwer?

Nur mit zwei Möglichkeiten haben wir bis jetzt überhaupt einen Einfluss auf das Krankheitsgeschehen:

1. Ausschalten der schädigenden Noxe
   Gelingt es uns, die auslösende und schädigende Noxe zu beseitigen, nehmen wir der Entzündung den „Brandbeschleuniger“, der die Krankheit unterhält. Das Fortschreiten wird zumindest verlangsamt.
2. Verhinderung von Verschlechterungen (Exazerbation, siehe Therapie)
   Jede Verschlechterung beschleunigt den Krankheitsprozess und hinterlässt einen bleibenden Schaden. Im Umkehrschluss bremst jede verhinderte Verschlechterung das Fortschreiten der Krankheit, verhindert dass die Flammen der Entzündung hochschlagen.

Die beste Behandlung der COPD

Die einleitenden Worte sollten verständlich gemacht haben, dass wir alle Möglichkeiten ausschöpfen müssen, die irgendeinen positiven Einfluss auf die Krankheit und deren Fortschreiten haben könnten.

Bedauerlich ist, dass sich bei den meisten Betroffenen die Behandlung auf eine Therapie mit Medikamenten beschränkt, sei es, dass der Arzt andere Maßnahmen nicht anspricht oder auch, dass beim Patienten die Bereitschaft zur Mitarbeit fehlt. Auf jeden Fall ist dieses Versäumnis von Nachteil für den Betroffenen.

Zu 1) Ausschalten der auslösenden und schädigenden Noxe

Der schädigende Auslöser der COPD liegt im wahrsten Sinn in der Luft. Wir atmen ihn ein. Diese Noxe (Stoff oder schädigender Umstand, der eine negative Wirkung auf den Organismus hat) ist gleichzeitig der „Stoff“, der die Entzündung unterhält, die Flammen der Entzündung nährt. Es dürfte einleuchten, dass die Intensität der Flammen am besten zu stoppen, genauer gesagt, zu mindern ist, wenn die Noxe wegfällt, ihr der Betroffene nicht mehr länger ausgesetzt ist.

1. Bei Rauchern ist die wichtigste Maßnahme, das Rauchen umgehend einzustellen. Es gibt bis heute keine andere therapeutische Maßnahme, die sich so effektiv auf den Krankheitsprozess bei der COPD auswirkt, wie das Einstellen des Rauchens!

   Normale Alterung der Lunge: Ab etwa dem 25. Lebensjahr verliert jeder Mensch als normalen Alterungsprozess etwa 20 – 50 ml seines Lungenvolumens, ohne dass das zu einer mehr als natürlichen Einschränkung der Belastbarkeit führt. Banal ausgedrückt, wir werden älter und können einfach nicht mehr so schnell rennen. Also brauchen wir auch nicht mehr so viel Luft.

   Die beschleunigte Alterung der Lunge: Bei der COPD erfolgt der Abbau deutlich schneller und führt zu Verlust von Lungenvolumen. Je nach Empfindlichkeit der Atemwege und Lunge kann dieser Verlust bei Rauchern bis zu 100 ml betragen. Die Lunge „altert“ mit etwa 5-facher Geschwindigkeit. Die Betroffenen müssen im Leben mit einer massiven Einschränkung ihrer Leistungsfähigkeit und leider auch vorzeitigem Tod rechnen.

   Mit dem Aufgeben des Rauchens reduziert sich der „Altersabbau“ bei den meisten Betroffenen etwa auf das Maß bei Gesunden. Nur, was der Betroffene bis jetzt, überspitzt formuliert, schon „kaputt geraucht“ hat, bekommt er nicht mehr zurück, ist unwiderruflich verloren! Es lohnt sich somit in jedem Alter, selbst im hohen Alter noch, mit dem Rauchen aufzuhören.

2. Zusätzlich gilt: Auch wenn der Patient Raucher sein sollte, sollte immer geklärt werden, ob der Betroffene an seinem Arbeitsplatz zusätzlichen Schadstoffen ausgesetzt ist. Diese Frage ist nicht immer leicht zu klären. Kann diese aber nachgewiesen werden, kommt nur ein Arbeitsplatzwechsel als erste und wichtigste Maßnahme in Frage.
3. Umweltfaktoren sind schwer nachzuweisen und vor allem auch nur schwer abzustellen.

Zu 2) Infektvermeidung durch Impfungen

Jeder Infekt führt zu einer Verschlechterung ( Exazerbation), Zunahme der Intensität des Krankheitsprozesses, zu einem verstärkten Lodern der Flammen der Entzündung. Und jede Verschlechterung hinterlässt einen bleibenden Schaden, d.h. einen Verlust an Lungenvolumen und verstärkt eventuell die Verengung der Atemwege. Zusätzlich begünstigt jede Exazerbation die nächste Exazerbation. Eine wichtige vorsorgliche Maßnahme besteht somit im Verhindern von Infektionen! Konsequent sollten die empfohlenen Impfungen zum richtigen Zeitpunkt erfolgen:

1. Influenza – Impfung gegen Grippe – jährlich zur Winterzeit
2. Impfung gegen Pneumokokken – im Volksmund Impfung gegen Lungenentzündung
3. RSV-Impfung – eine Viruserkrankung, die normal bei Kleinkindern vorkommt und da schwere Erkrankungen verursachen kann. Aber auch im Alter und bei Vorschädigungen wie bei COPD kann dieses Virus auch schwere lebensbedrohliche Verläufe auslösen. Aktuelle Studien deuten darauf hin, dass der Schutz mit dieser recht neuen Impfung drei Jahre anhält.
4. Impfung gegen Keuchhusten – am besten gemeinsam mit der Impfung gegen Tetanus, Diphtherie und Polio (Kinderlähmung) als Vierfachimpfung
5. Corona-Impfung? Ob auch eine Corona-Impfung erfolgen soll, muss im Einzelfall entschieden werden. Es gibt zahlreiche Argumente und auch Experten, die gegen diese Impfung sprechen. Gegen die Impfung spricht z.B., dass sich das Virus in seiner Gefährlichkeit immer mehr abgeschwächt hat und bei den meisten Menschen ganz leicht und oft unbemerkt verläuft. Zusätzlich schützt die Impfung nicht gegen Ansteckung und nur gegen schweren Verlauf, den es aber bei den neuen, abgeschwächten Viren „nicht mehr“ gegeben hat.

Zu 3) Rehabilitation = Wiederherstellung der körperlichen / psychischen Fähigkeiten im Verlaufe oder nach einer Erkrankung

Jeder weiß, dass regelmäßige sportliche Betätigung zu mehr Leistungsfähigkeit führt und auch das Immunsystem gestärkt wird.

In wissenschaftlichen Studien konnte nachgewiesen werden, dass eine Rehabilitation für Patienten mit COPD eine Reihe von positiven Auswirkungen hat:

Die Leistungsfähigkeit nimmt zu: Wer regelmäßig trainiert, benötigt weniger Sauerstoff für eine vergleichbare Anstrengung. Diese Feststellung gilt nicht nur für Sportler, sondern auch oder gerade für Menschen, die weniger Luft – Sauerstoff – bekommen können. Wenn jemand schlecht Luft bekommt, ist sportliche Betätigung somit die „einfachste“ Möglichkeit, die Luftnot zu bessern. Bei regelmäßiger sportlicher Betätigung nimmt die Leistungsfähigkeit zu und nehmen Häufigkeit und Schwere von Verschlechterungen (Exazerbationen) ab.

Sport stärkt das Immunsystem und reduziert damit eine Infektbereitschaft:

Am effektivsten beginnt eine solche sportliche Betätigung in einer auf COPD spezialisierten Reha-Klinik und wird dann am Wohnort / zuhause fortgesetzt. Weitere Informationen und Sportgruppen findet Sie unter: https://www.lungensport.org/lungensport-register.html

Die regelmäßigen Treffen mit anderen Betroffenen hat neben dem gegenseitigen Ansporn zusätzlich noch den positiven Effekt durch den Austausch. Wer sieht, dass er nicht alleine zu leiden hat, kann sein Schicksal sicher leichter ertragen. Und gegenseitige Tipps können das Leben zusätzlich erleichtern.

Zu 4) Medikamentöse Behandlung

Die medikamentöse Therapie ist sozusagen das i-Tüpfelchen der Behandlung, kann aber die anderen Maßnahmen nicht ersetzen, nur ergänzen! Die Ziele medikamentöser Behandlung sind:

1. Erweiterung der verengten Atemwege
2. Verhinderung von Verschlechterungen

1. Erweiterung der Atemwege = Inhalation von Bronchodilatatoren

Erweiterte Atemwege erleichtern das Ausatmen. Es bleibt weniger Luft in den Atemwegen zurück, der Erhalt gesunder Alveolen wird unterstützt und die Entstehung von Emphysemblasen zumindest erschwert, der Raum im Brustkorb nimmt zu und erlaubt es, mehr Luft einzuatmen. Folge: Die Luftnot nimmt ab und die Leistungsfähigkeit zu. Dem Patienten geht es besser!

Die Therapie in Abhängigkeit von der Intensität der Beschwerden:

1. Bei nur gelegentlichen und leichten Beschwerden kann auf eine medikamentöse Therapie verzichtet oder ein schnell wirkender Bronchodilatator für eine gelegentliche Verwendung nach Bedarf verordnet werden.
2. Bei allen anderen Betroffenen beginnt die regelmäßige Therapie mit einem lang wirksamen Bronchodilatator
3. Reicht der Effekt nicht aus, wird ein zweiter über einen anderen Wirkmechanismus wirkender Bronchodilatator hinzugefügt. Am besten wird hier ein Kombinationspräparat verordnet, das beide Substanzen beinhaltet, allein schon, um die Therapie einfach und „bequem“ zu gestalten. Diese Kombination wird auch direkt zu Beginn verordnet, wenn schwere Beschwerden vorliegen.
4. Berechtigterweise geht der Trend zum Beginn mit einer Zweierkombination unabhängig von den regelmäßigen Beschwerden. Der Vorteil besticht. Gesteigerte Wirkung durch zwei unterschiedlich wirkende und damit sich ergänzende Substanzen bei gleichzeitig geringerer Dosis der Einzelsubstanz. Das bei Inhalation sowieso geringe Risiko für Nebenwirkungen nimmt noch weiter ab.

2. Verhinderung von Exazerbationen

Es gibt zwei Gruppen von COPD-Patienten: MIT und OHNE Exazerbationen
Etwa 75% aller Patienten mit COPD müssen glücklicherweise nie eine akute Verschlechterung erfahren. „Nur“ bei 25% wird das Krankheitsbild immer wieder durch Exazerbationen in seinem Verlauf erschüttert.

Dieses zweite Ziel wird mit der bisher geschilderten Therapie so „nebenbei“ mit erreicht. Die zwei genannten Bronchodilatatoren reduzieren nämlich als Nebeneffekt das Risiko für Exazerbationen. Bis an diese Stelle ist die Behandlung für ALLE Patienten mit COPD gleich.

Patienten mit häufigen Exazerbationen (25% der Patienten)
Die Steigerung auf eine Therapie mit drei Substanzen, das Hinzufügen von Kortison, hat ausschließlich bei Patienten zu erfolgen, die trotz der erwähnten Zweierkombination immer noch Exazerbationen erleiden.

Dreierkombination – zwei Bronchodilatatoren plus Kortison
Am besten erfolgt diese Behandlung auch wieder mit einem Präparat, das alle drei Komponenten in einem Inhalierer enthält. Wir wissen, dass die Inhalation von Kortison bei der COPD keinerlei Einfluss auf die Entzündung in den Atemwegen und auch keinen Einfluss auf die Sterblichkeit hat.

Fazit: Die Wirkung von Kortison beschränkt sich ausschließlich auf die Reduktion des Risikos für Exazerbationen. Eine Wirkung auf die Entzündung besteht nicht!

Eine Therapie mit Kortison zur Inhalation sollte aus diesen Gründen wohl überlegt und nach strengen Kriterien begonnen werden. Es hat bei der COPD nur diesen einen, geringen Effekt aber eine Reihe auch schwerer Nebenwirkungen. Daraus MUSS gefolgert werden:

• kein Kortison bei Patienten ohne Exazerbationen. Bei Patienten, die eine Therapie mit Kortison zur Inhalation erhalten, obwohl bei ihnen Exazerbationen nicht vorkommen, sollte diese Therapie beendet werden. Das Beenden kann in der Regel ohne Probleme erfolgen. Sollte es wider Erwarten zu einer Verschlechterung kommen, kann die Therapie ohne Folgen wieder aufgenommen werden.
• Die Therapie mit einer Dreierkombination macht NUR Sinn, wenn mit einer Zweierkombination das erwünschte Ziel, eine Verhinderung von Exazerbationen NICHT ausreichend erreicht werden konnte.
• Die Therapie mit einer Dreierkombination gilt zusätzlich als VERSUCH! Wird das angestrebte Ziel, Verhinderung von Exazerbationen NICHT ERREICHT, ist der Versuch nach 6 – 12 Monaten wieder zu beenden. Die erwähnten Nebenwirkungen sind weiter vorrangig zu beachten. Bei fehlendem Grund (s.o.) – Indikation – für eine Therapie mit Kortison bleibt nur das Risiko der Nebenwirkungen! Ein Effekt ist nicht zu erwarten!

Weitere Therapeutika

Alle anderen Substanzen kommen nur zum Einsatz, wenn die o.g. therapeutischen Möglichkeiten nicht zum gewünschten Erfolg geführt haben. Zwei Substanzen sollen explizit genannt werden:

Kortison (in Tablettenform)

Kortison in Form von Tabletten ist nur bei einer Exazerbation ein MUSS. Hier hat es einen positiven Effekt auf den Verlauf. Die Therapie in dieser Form muss allerdings nur kurze Zeit, d.h. etwa 5 Tage dauern. Ausdrücklich zu warnen ist allerdings vor einer längeren Einnahme selbst geringer Dosen von Kortison in Tablettenform! Hier besitzen die Tabletten KEINEN positiven Effekt, sondern nur GEFAHREN.

Schleimlöser

Es werden einige unterschiedlich wirkende Schleimlöser angeboten. Sie werden sicher häufiger auf Eigeninitiative gekauft und eingesetzt als deren Effekt es ratsam macht. Einige Substanzen machen Sinn, weil sie einige zusätzliche Effekte besitzen.

Wichtig zu wissen: Der Abtransport von übermäßig gebildetem Schleim kann oftmals effektiver mit anderen Möglichkeiten erleichtert bzw. unterstützt werden. Dazu zählen besonders

• Inhalation von Kochsalz: sicherlich die beste Möglichkeit, Schleim löslicher zu machen und das Beseitigen zu erleichtern. Zu beachten ist hierbei, dass die Methode mit Kochsalz in heißem Wasser aus einem Kochtopf und Handtuch NICHT FUNKTIONIERT. Hier verdunstet das Wasser und das Salz bleibt im Topf (dazu mehr in einer der nächsten Folgen). Für die Inhalation ist ein guter Vernebler erforderlich.
• Atemtherapiegeräte: Diese Hilfsmittel arbeiten mit Vibrationen (Oszillationen), die das Lösen von festsitzendem Schleim zusätzlich unterstützen können. Beim Ausatmen gegen einen Widerstand werden die Atemwege geweitet und durch Oszillationen kann der Schleim von den Bronchialwänden gelöst und über Husten nach draußen befördert werden. So kann Husten und Atemnot zusätzlich reduziert und der Gasaustausch verbessert werden. Bekannte OPEP-Systeme sind z. B. das RC-Cornet® PLUS, Flutter VRP 1® und ähnliche.
• Kombination aus Atemtherapie und Feuchtinhalation: Eine solche Verbindung kann die Wirksamkeit von Medikamenten erhöhen und dem Patienten die tägliche Therapiezeit verkürzen. Eine solche Kombi Therapie von gleichzeitiger Atemtherapie und Feuchtinhalation kann mit dem OPEP-Gerät RC-Cornet PLUS® durch den integrierten Vernebleransatz direkt durchgeführt werden.
• Huffing = engl. „Schnaufen: mit einem, kurzen, stoßweisen, aber heftigen Ausatemvorgang kann ebenfalls Schleim weiter nach oben „geschoben“ werden, bis er endlich an einer Stelle angekommen ist, wo er mit einem Hustenstoß aus den Atemwegen hinausbefördert werden kann. Unterstürzt werden kann dieses „Huffing“, indem die im Ellbogen angewinkelten Unterarme beim „Ausatmen“ gleichzeitig heftig gegen den Brustkorb bewegt werden.
• Abklopfen: Eine zweite Person klopft mit der Hohlhand den Brustkorb ab und löst auf diese Weise den Schleim. Gesteigert werden kann der Effekt noch, wenn ein Stuhl umgelegt wird und die Lehne als Schräge genutzt wird und der Patient sich zum Abklopfen zwischen die Beine und den Oberkörper auf die schräge lehne legt.
• Atemtechnik: Die Lippenbremse ist eine bekannte Atemtechnik. Wenn ein Patient mit COPD durch die nur leicht geöffneten Lippen ausatmet, erweitert der leichte Widerstand die Atemwege etwas, was Ausatmung erleichtern kann.

Zusammenfassung: Der Effekt und damit auch der Langzeitverlauf einer Therapie der COPD kann deutlich gesteigert werden, wenn ALLE Möglichkeiten ausgeschöpft werden! Die beste Vorgehensweise verlangt einen engagierten Arzt, der seinem Patienten diese Möglichkeiten empfiehlt und erläutert. Letztendlich ist es aber der Patient, der sich für, genauer gesagt gegen seine Krankheit, konsequent einsetzt und die Möglichkeiten auch regelmäßig nutzt.

Quellen:
– Foto: tinpixels / istock.com